Quando se fala em fator humano na aviação, a imagem é a cabine. Mas uma parte relevante dos acidentes começa no hangar, dias ou semanas antes do voo, numa tarefa que foi interrompida, numa peça instalada com a instrução errada ou numa inspeção que o turno seguinte achou que o anterior tinha feito.
Os números são antigos e, por isso mesmo, incômodos. A publicação CAP 716 da autoridade britânica (UK CAA), que orienta a aplicação dos requisitos de fatores humanos nas oficinas certificadas, reúne os estudos de referência. Numa análise de 93 grandes acidentes entre 1959 e 1983 (Sears, 1986), deficiências de manutenção e inspeção foram fator em 12% deles, a quarta causa da lista. Um estudo da Boeing com 232 acidentes de jatos comerciais entre 1982 e 1991 identificou ação de manutenção ou inspeção como uma das estratégias de prevenção em 20% dos casos. E o mesmo documento registra a observação de que, à medida que projeto, treinamento de pilotos e controle de tráfego melhoram, a fração dos acidentes atribuível à manutenção tende a subir, não a cair.
A dúzia suja
No início dos anos 1990, depois de uma sequência de acidentes e incidentes ligados à manutenção, a Transport Canada consolidou, pelo trabalho de Gordon Dupont (1993), uma lista dos doze precursores mais comuns do erro humano na manutenção aeronáutica. A lista ficou conhecida como Dirty Dozen, a "dúzia suja", e é hoje adotada pela FAA como vocabulário padrão do assunto. Os doze, na ordem em que a FAA os publica:
- Falta de comunicação. A informação que não passou de um mecânico para o outro, de um turno para o seguinte, da oficina para o operador.
- Complacência. A tarefa feita tantas vezes que deixa de ser olhada.
- Falta de conhecimento. O procedimento que mudou e a oficina não soube.
- Distração. A interrupção no meio da tarefa, que é retomada do ponto errado.
- Falta de trabalho em equipe. Cada um cuidando do seu pedaço, sem ninguém cuidando do conjunto.
- Fadiga. O terceiro turno seguido, a hora extra para liberar o avião.
- Falta de recursos. A ferramenta improvisada, a peça "equivalente", a iluminação ruim.
- Pressão. O cliente esperando, a aeronave vendida, o voo marcado.
- Falta de assertividade. O mecânico que viu e não disse, porque o inspetor já tinha assinado.
- Estresse. Pessoal e profissional, dentro e fora da oficina.
- Falta de consciência situacional. Não perceber o que a tarefa afeta além dela mesma.
- Normas. O "aqui sempre foi feito assim", mesmo quando o manual diz outra coisa.
Trinta anos depois, a lista não precisou de revisão. Não porque a oficina não aprendeu, mas porque os precursores são humanos, não técnicos. A tecnologia muda; a interrupção no meio da tarefa continua produzindo o mesmo erro.
O que o RBAC 145 exige, e o que ele não diz
O RBAC 145, na Emenda 08, trata do assunto por dois caminhos.
O primeiro é o programa de treinamento da seção 145.163: toda organização de manutenção certificada deve ter um programa de treinamento inicial e recorrente, aprovado pela ANAC, que assegure que cada pessoa designada para manutenção, inspeção e registro seja capaz de executar as tarefas atribuídas. O treinamento individual deve ser documentado e os registros guardados por no mínimo cinco anos após o fim do vínculo.
O segundo é o SGSO, exigido pela seção 145.214: implantar e manter um sistema de gerenciamento da segurança operacional adequado ao porte e à complexidade da oficina, com política e objetivos de segurança, responsabilidades definidas em todos os níveis e plano de resposta a emergências.
O que o RBAC 145 não faz é usar a expressão "fatores humanos". Ela não aparece no texto. O regulamento exige que a oficina treine e tenha SGSO, e deixa à oficina decidir como o erro humano entra nesses dois programas. É uma diferença em relação ao modelo europeu, em que a Part-145 nomeia o tema explicitamente e o CAP 716 existe para orientá-lo. Na prática brasileira, isso significa que a oficina que não coloca a dúzia suja no seu treinamento recorrente e nos seus relatos de perigo está em conformidade formal e exposta ao mesmo erro de sempre.
Onde o erro acontece, e onde ele é pego
Quem investiga erro de manutenção encontra os doze precursores em alguns lugares previsíveis:
- Na passagem de turno. A tarefa começada por um e terminada por outro é o cenário clássico da falta de comunicação. O que foi feito, o que falta, o que foi encontrado fora do esperado: se isso vive na memória de quem saiu, a probabilidade de erro é alta.
- Na interrupção. O mecânico chamado para outra aeronave no meio de uma instalação. Ao voltar, retoma de onde acha que parou. A defesa contra isso não é atenção: é registro de cada etapa, no momento em que ela acontece.
- Na peça. O número de peça certo com o número de série errado, a peça retirada que volta para a prateleira sem etiqueta, o lote que não dá para rastrear. Falta de recursos e normas se encontram aqui.
- Na inspeção. Quando o inspetor assina o que não viu porque confia em quem fez. Complacência e falta de assertividade, juntas.
- Na pressão. O avião que precisa sair hoje. Nenhum dos outros onze precursores é tão eficiente para desligar as defesas.
A resposta de uma oficina madura a esses pontos não é um cartaz com a lista. É um sistema em que cada serviço, cada peça e cada assinatura ficam registrados por quem os fez e na hora em que foram feitos, de forma que a interrupção, a troca de turno e a pressão não apaguem o que já aconteceu. E é um canal de relato em que o mecânico que viu algo errado possa dizer, sem precisar enfrentar quem já assinou.
Onde a Alis entra
Na Alis, a ordem de serviço da oficina é construída exatamente para suportar esses pontos. Cada serviço tem quem executou e quem inspecionou, com assinatura identificada e datada. Cada peça aplicada entra com P/N e S/N e fica ligada à OS e à aeronave, com a etiqueta correspondente na caderneta. O que foi encontrado fora do esperado vira discrepância registrada, não anotação em bloco. E o controle técnico da aeronave é atualizado pela própria oficina, no fechamento, o que elimina a transcrição posterior, uma das fontes mais comuns de erro de comunicação entre oficina e operador.
Para o SGSO da oficina, o módulo de relatos de segurança aceita relato identificado ou anônimo, com foto, direto do aparelho no hangar, e leva o relato para a matriz de risco e para o acompanhamento das ações. A conformidade da oficina com o SGSO do RBAC 145 fica visível no mesmo lugar.
Para ir além na rastreabilidade da OS, o artigo sobre ordem de serviço na oficina aeronáutica mostra o caminho da peça do recebimento à caderneta; e o de previsão de peças e compras trata do precursor "falta de recursos" pelo lado do estoque.
Quer ver a OS com assinatura, peças e etiquetas no mesmo fluxo? Agende uma demonstração.
Este artigo tem caráter informativo. As estatísticas citadas são as reunidas no CAP 716 da UK Civil Aviation Authority (Apêndice D: Sears, 1986; Boeing, 1982–1991) e a lista da "dúzia suja" é a publicada pela FAA em seu programa de fatores humanos na manutenção. Os requisitos do RBAC 145 são os da Emenda 08, lidos na data de publicação. O texto não substitui a consulta ao regulamento nem a orientação do responsável técnico da oficina.