Cuando se habla de factor humano en la aviación, la imagen es la cabina. Pero una parte relevante de los accidentes empieza en el hangar, días o semanas antes del vuelo, en una tarea que fue interrumpida, en una pieza instalada con la instrucción equivocada o en una inspección que el turno siguiente creyó que el anterior había hecho.
Las cifras son antiguas y, justamente por eso, incómodas. La publicación CAP 716 de la autoridad británica (UK CAA), que orienta la aplicación de los requisitos de factores humanos en los talleres certificados, reúne los estudios de referencia. En un análisis de 93 grandes accidentes entre 1959 y 1983 (Sears, 1986), las deficiencias de mantenimiento e inspección fueron un factor en el 12% de ellos, la cuarta causa de la lista. Un estudio de Boeing con 232 accidentes de jets comerciales entre 1982 y 1991 identificó una acción de mantenimiento o inspección como una de las estrategias de prevención en el 20% de los casos. Y el mismo documento registra la observación de que, a medida que mejoran el diseño, el entrenamiento de los pilotos y el control de tránsito aéreo, la fracción de los accidentes atribuible al mantenimiento tiende a subir, no a bajar.
La docena sucia
A comienzos de los años 1990, tras una secuencia de accidentes e incidentes vinculados al mantenimiento, Transport Canada consolidó, mediante el trabajo de Gordon Dupont (1993), una lista de los doce precursores más comunes del error humano en el mantenimiento aeronáutico. La lista pasó a conocerse como Dirty Dozen, la "docena sucia", y hoy la FAA la adopta como vocabulario estándar del tema. Los doce, en el orden en que la FAA los publica:
- Falta de comunicación. La información que no pasó de un mecánico a otro, de un turno al siguiente, del taller al operador.
- Complacencia. La tarea hecha tantas veces que deja de mirarse.
- Falta de conocimiento. El procedimiento que cambió y el taller no supo.
- Distracción. La interrupción a mitad de la tarea, que se retoma desde el punto equivocado.
- Falta de trabajo en equipo. Cada uno cuidando su parte, sin nadie que cuide el conjunto.
- Fatiga. El tercer turno seguido, la hora extra para liberar el avión.
- Falta de recursos. La herramienta improvisada, la pieza "equivalente", la mala iluminación.
- Presión. El cliente esperando, la aeronave vendida, el vuelo programado.
- Falta de asertividad. El mecánico que vio y no dijo, porque el inspector ya había firmado.
- Estrés. Personal y profesional, dentro y fuera del taller.
- Falta de conciencia situacional. No percibir qué afecta la tarea más allá de sí misma.
- Normas. El "aquí siempre se hizo así", incluso cuando el manual dice otra cosa.
Treinta años después, la lista no ha necesitado revisión. No porque el taller no haya aprendido, sino porque los precursores son humanos, no técnicos. La tecnología cambia; la interrupción a mitad de la tarea sigue produciendo el mismo error.
Qué exige el RBAC 145, y qué no dice
El RBAC 145, en la Enmienda 08, trata el tema por dos caminos.
El primero es el programa de entrenamiento de la sección 145.163: toda organización de mantenimiento certificada debe tener un programa de entrenamiento inicial y recurrente, aprobado por la ANAC, que asegure que cada persona designada para mantenimiento, inspección y registro sea capaz de ejecutar las tareas asignadas. El entrenamiento individual debe documentarse y los registros guardarse por un mínimo de cinco años tras el fin del vínculo.
El segundo es el SMS (SGSO), exigido por la sección 145.214: implantar y mantener un sistema de gestión de la seguridad operacional adecuado al tamaño y a la complejidad del taller, con política y objetivos de seguridad, responsabilidades definidas en todos los niveles y plan de respuesta a emergencias.
Lo que el RBAC 145 no hace es usar la expresión "factores humanos". No aparece en el texto. El reglamento exige que el taller entrene y tenga SMS, y deja al taller decidir cómo entra el error humano en esos dos programas. Es una diferencia respecto del modelo europeo, en que la Part-145 nombra el tema explícitamente y el CAP 716 existe para orientarlo. En la práctica brasileña, esto significa que el taller que no incorpora la docena sucia a su entrenamiento recurrente y a sus reportes de peligro está en conformidad formal y expuesto al mismo error de siempre.
Dónde ocurre el error, y dónde se detecta
Quien investiga errores de mantenimiento encuentra los doce precursores en algunos lugares previsibles:
- En el cambio de turno. La tarea iniciada por uno y terminada por otro es el escenario clásico de la falta de comunicación. Lo que se hizo, lo que falta, lo que se encontró fuera de lo esperado: si eso vive en la memoria de quien se fue, la probabilidad de error es alta.
- En la interrupción. El mecánico llamado a otra aeronave a mitad de una instalación. Al volver, retoma desde donde cree que paró. La defensa contra esto no es la atención: es el registro de cada etapa, en el momento en que ocurre.
- En la pieza. El número de parte correcto con el número de serie equivocado, la pieza retirada que vuelve a la estantería sin etiqueta, el lote que no se puede rastrear. Falta de recursos y normas se encuentran aquí.
- En la inspección. Cuando el inspector firma lo que no vio porque confía en quien lo hizo. Complacencia y falta de asertividad, juntas.
- En la presión. El avión que tiene que salir hoy. Ninguno de los otros once precursores es tan eficiente para desactivar las defensas.
La respuesta de un taller maduro a estos puntos no es un cartel con la lista. Es un sistema en el que cada servicio, cada pieza y cada firma quedan registrados por quien los hizo y en el momento en que se hicieron, de modo que la interrupción, el cambio de turno y la presión no borren lo que ya ocurrió. Y es un canal de reporte en el que el mecánico que vio algo mal pueda decirlo, sin tener que enfrentar a quien ya firmó.
Dónde entra Alis
En Alis, la orden de servicio del taller está construida exactamente para sostener estos puntos. Cada servicio tiene quién lo ejecutó y quién lo inspeccionó, con firma identificada y fechada. Cada pieza aplicada entra con P/N y S/N y queda vinculada a la OS y a la aeronave, con la etiqueta correspondiente en la libreta. Lo que se encontró fuera de lo esperado se convierte en discrepancia registrada, no en una anotación general. Y el control técnico de la aeronave lo actualiza el propio taller, al cierre, lo que elimina la transcripción posterior, una de las fuentes más comunes de error de comunicación entre taller y operador.
Para el SMS del taller, el módulo de reportes de seguridad acepta reportes identificados o anónimos, con foto, directo desde el dispositivo en el hangar, y lleva el reporte a la matriz de riesgo y al seguimiento de las acciones. La conformidad del taller con el SMS del RBAC 145 queda visible en el mismo lugar.
Para profundizar en la trazabilidad de la OS, el artículo sobre orden de servicio en el taller aeronáutico muestra el camino de la pieza desde la recepción hasta la libreta; y el de previsión de piezas y compras trata el precursor "falta de recursos" desde el lado del inventario.
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Este artículo tiene carácter informativo. Las estadísticas citadas son las reunidas en el CAP 716 de la UK Civil Aviation Authority (Apéndice D: Sears, 1986; Boeing, 1982–1991) y la lista de la "docena sucia" es la publicada por la FAA en su programa de factores humanos en el mantenimiento. Los requisitos del RBAC 145 son los de la Enmienda 08, leídos en la fecha de publicación. El texto no sustituye la consulta del reglamento ni la orientación del responsable técnico del taller.