Todo piloto conhece a cena. O passageiro já embarcou, o horário da reunião está apertado, o tempo no destino "deve melhorar", e cada informação nova que chega é lida como confirmação de que dá para ir. Quando a informação contraria o plano, ela é descontada: a pista molhada "não está tão molhada", o vento de cauda "é só uns nós", a aproximação fora dos parâmetros "ainda dá para corrigir".
A aviação tem nome para isso há décadas: viés de continuação do plano (plan continuation bias), ou, no jargão de cabine, get-there-itis, press-on-itis. O ponto que a pesquisa deixou claro, e que a cultura de muitas operações ainda não absorveu, é que isso não é um defeito de alguns pilotos. É um mecanismo da cognição humana, que aparece em pilotos experientes e que a pressão comercial transforma em risco operacional.
O que a NASA encontrou em 19 acidentes
Em 2006, Benjamin Berman, ex-chefe de investigações do NTSB, e Key Dismukes, cientista-chefe de fatores humanos do centro Ames da NASA, publicaram na Aviation Safety World o resumo de um estudo com os 19 acidentes de linha aérea nos Estados Unidos, entre 1991 e 2000, em que o NTSB apontou erro de tripulação como fator. A conclusão central: a maioria dos pilotos experientes, colocados na mesma situação e sabendo apenas o que aquelas tripulações sabiam, seria vulnerável aos mesmos erros.
Dois temas atravessam os casos. O primeiro é o viés de continuação do plano, evidente em pelo menos nove dos 19 acidentes. Os autores lembram que uma força-tarefa da Flight Safety Foundation já havia encontrado o "press-on-itis" em 42% dos acidentes e incidentes que revisou. O segundo é a carga de trabalho em bola de neve: a sequência de pequenas demandas que se acumulam na aproximação, reduzem o tempo disponível e deixam a tripulação atrasada em relação ao avião. Os dois se alimentam: quanto mais atrasado o piloto fica, menos capacidade sobra para reavaliar o plano.
A pesquisa de Judith Orasanu e colegas na mesma NASA descreve o mecanismo. A decisão do piloto tem duas partes: avaliar a situação e escolher a ação. O viés atua na primeira. As pistas de que a situação mudou são ambíguas, chegam aos poucos e são interpretadas à luz do plano que já existe. Nenhuma delas, sozinha, parece motivo suficiente para abandonar o plano. E quando o conjunto finalmente fica claro, as opções já diminuíram. Continuar uma aproximação não estabilizada é o exemplo típico.
O número que mostra o tamanho do problema
O relatório final do projeto de arremetida da Flight Safety Foundation, discutido no artigo sobre aproximação estabilizada e arremetida, mede o viés em escala: aproximações não estabilizadas acontecem em 3,5% a 4% dos pousos, e 95% a 97% das tripulações nessa situação continuam, apesar de a política da empresa mandar arremeter. O viés de continuação não é um caso raro de julgamento ruim. É o comportamento padrão.
No Brasil, o Alerta de Voo AV 01/2016 da ANAC, sobre o Cessna 560 que ultrapassou a pista de Jacarepaguá, termina com a mesma recomendação às empresas de táxi aéreo: aprimorar o julgamento dos tripulantes em relação às aproximações desestabilizadas, "considerando sempre a possibilidade de arremetida".
As cinco atitudes perigosas, e por que o antídoto não basta
O Risk Management Handbook da FAA cataloga cinco atitudes perigosas que degradam a decisão do piloto, cada uma com o seu antídoto: a antiautoridade ("não me diga o que fazer"), a impulsividade ("faça logo"), a invulnerabilidade ("isso não acontece comigo"), o machismo ("eu consigo") e a resignação ("não adianta"). O mesmo manual lembra a estatística do NTSB de que, nas últimas duas décadas, cerca de 85% dos acidentes tiveram o erro do piloto como causa.
As atitudes perigosas explicam parte do viés de continuação, mas não tudo. O estudo de Berman e Dismukes aponta que o viés nasce da interação entre influências sociais e organizacionais, os limites da cognição humana e a situação em si. O piloto que continua não é, na maioria das vezes, o machista do manual. É o profissional competente que recalibrou, voo após voo, o que considera risco aceitável, porque continuou muitas vezes e deu certo. A cada pouso bem-sucedido em condição marginal, a condição marginal vira normal.
A pressão que a empresa cria sem perceber
No táxi aéreo e na aviação executiva, o passageiro é o cliente, está a dois metros da cabine e, muitas vezes, paga pelo voo que acabou de pedir. A pressão para continuar não precisa ser dita. Ela está:
- Na escala que coloca o pouso no destino como a única opção aceitável, sem alternativa combinada antes da decolagem.
- No comercial que vendeu o voo com horário fechado para uma pista que não comporta o avião com o peso previsto.
- Na ausência de custo para continuar e no custo visível de desistir: alternar significa explicar ao cliente, pagar hotel, remarcar.
- Na cultura em que o piloto que arremeteu ou alternou precisa justificar, e o que continuou e deu certo é elogiado pela eficiência.
- Na experiência no modelo. O alerta da ANAC registra que os dois pilotos do Cessna 560 tinham 3.000 e 4.700 horas totais, mas apenas 100 e 30 horas no tipo. A experiência geral dá confiança; a experiência no modelo é que dá margem.
Nenhum desses itens aparece em relatório como "pressão do passageiro". Eles aparecem como "falha de julgamento da tripulação". O julgamento falhou na cabine, mas as condições para a falha foram montadas no escritório.
Tirar a decisão do ombro do piloto na hora errada
A defesa contra o viés de continuação não é pedir ao piloto que resista melhor à pressão no momento em que ela é máxima. É mover as decisões para antes, para quando o viés ainda não atua, e deixar para a cabine apenas a execução do que já foi decidido:
- Critérios numéricos definidos no solo. Pista mínima, vento de cauda máximo, teto e visibilidade mínimos, janela de estabilização. Um número decidido com calma não se negocia na final.
- Alternativa combinada antes do voo, com o passageiro informado de que ela existe. A alternativa que o cliente já conhece custa menos para acionar.
- Autoridade de decisão escalonada. Voo com risco alto na avaliação pré-voo exige aprovação do gestor de operações. O piloto deixa de ser o único a dizer não.
- Arremetida e alternância sem consequência, tratadas como procedimento normal e registradas como evento de prevenção, não de falha.
- Medir e mostrar. Quantos voos foram alternados ou arremetidos no mês? Se o número é zero, o viés está operando, e a empresa não vê.
Onde a Alis entra
O FRAT da Alis é a decisão tomada antes. A avaliação de risco pré-voo cruza aeronave, rota, meteorologia, natureza do voo, voo noturno, trecho sobre água, terreno montanhoso e as ameaças reportadas por outros operadores no mesmo aeródromo, e devolve um score com a autoridade de decisão correspondente: risco baixo segue o planejamento, risco médio pede revisão dos fatores com o piloto em comando, risco alto exige aprovação do gestor de operações e mitigação dos fatores. O piloto chega ao avião com a decisão difícil já tomada por quem tinha tempo e distância para tomá-la.
O Flight Kit coloca ao lado dessa decisão as dimensões das pistas, a elevação dos aeródromos, a meteorologia, os NOTAM e o peso estimado, para que a pista curta ou o peso acima do previsto apareçam no planejamento. E o registro do voo, no diário de bordo, deixa o rastro de que a alternância ou a arremetida foi feita, para que o número de "zero arremetidas no mês" não seja uma ilusão.
Para o método de avaliação de risco, o artigo sobre FRAT e PAVE descreve como os fatores se estruturam; e o de TEM e CRM na prática trata de como a tripulação gerencia a ameaça que chegou mesmo assim.
Quer ver o FRAT com autoridade de decisão por nível de risco? Agende uma demonstração.
Este artigo tem caráter informativo. As conclusões sobre viés de continuação são as de Berman e Dismukes (NASA Ames, "Pressing the Approach", Aviation Safety World, dezembro de 2006) e de Orasanu e colegas (NASA, 2001); as atitudes perigosas e a estatística do NTSB são as do Risk Management Handbook da FAA (FAA-H-8083-2A); os dados de arremetida são do relatório final do Go-Around Decision-Making and Execution Project (Flight Safety Foundation, 2017); o caso brasileiro é o do Alerta de Voo AV nº 01/2016 da ANAC. O texto não substitui a orientação do responsável pelas operações nem o manual geral de operações da empresa.