Todo piloto conoce la escena. El pasajero ya abordó, el horario de la reunión está ajustado, el tiempo en el destino "debería mejorar", y cada información nueva que llega se lee como confirmación de que se puede ir. Cuando la información contradice el plan, se descuenta: la pista mojada "no está tan mojada", el viento de cola "es solo unos nudos", la aproximación fuera de parámetros "todavía se puede corregir".
La aviación tiene un nombre para esto desde hace décadas: sesgo de continuación del plan (plan continuation bias) o, en la jerga de cabina, get-there-itis, press-on-itis. El punto que la investigación dejó claro, y que la cultura de muchas operaciones aún no ha asimilado, es que esto no es un defecto de algunos pilotos. Es un mecanismo de la cognición humana, que aparece en pilotos experimentados y que la presión comercial convierte en riesgo operacional.
Lo que la NASA encontró en 19 accidentes
En 2006, Benjamin Berman, ex jefe de investigaciones del NTSB, y Key Dismukes, científico jefe de factores humanos del centro Ames de la NASA, publicaron en Aviation Safety World el resumen de un estudio de los 19 accidentes de aerolíneas en los Estados Unidos, entre 1991 y 2000, en los que el NTSB señaló el error de la tripulación como factor. La conclusión central: la mayoría de los pilotos experimentados, puestos en la misma situación y sabiendo solo lo que aquellas tripulaciones sabían, sería vulnerable a los mismos errores.
Dos temas atraviesan los casos. El primero es el sesgo de continuación del plan, evidente en al menos nueve de los 19 accidentes. Los autores recuerdan que un grupo de trabajo de la Flight Safety Foundation ya había encontrado el "press-on-itis" en el 42% de los accidentes e incidentes que revisó. El segundo es la carga de trabajo en bola de nieve: la secuencia de pequeñas demandas que se acumulan en la aproximación, reducen el tiempo disponible y dejan a la tripulación atrasada respecto del avión. Los dos se alimentan: cuanto más atrasado queda el piloto, menos capacidad sobra para reevaluar el plan.
La investigación de Judith Orasanu y colegas en la misma NASA describe el mecanismo. La decisión del piloto tiene dos partes: evaluar la situación y elegir la acción. El sesgo actúa en la primera. Las señales de que la situación cambió son ambiguas, llegan de a poco y se interpretan a la luz del plan que ya existe. Ninguna de ellas, por sí sola, parece motivo suficiente para abandonar el plan. Y cuando el conjunto finalmente queda claro, las opciones ya disminuyeron. Continuar una aproximación no estabilizada es el ejemplo típico.
El número que muestra el tamaño del problema
El informe final del proyecto de motor y al aire de la Flight Safety Foundation, analizado en el artículo sobre aproximación estabilizada y motor y al aire, mide el sesgo a escala: las aproximaciones no estabilizadas ocurren en el 3,5% a 4% de los aterrizajes, y el 95% a 97% de las tripulaciones en esa situación continúan, a pesar de que la política de la empresa ordena ejecutar el motor y al aire. El sesgo de continuación no es un caso raro de mal juicio. Es el comportamiento por defecto.
En Brasil, la Alerta de Vuelo AV 01/2016 de la ANAC, sobre el Cessna 560 que se salió de la pista en Jacarepaguá, termina con la misma recomendación a las empresas de taxi aéreo: mejorar el juicio de los tripulantes respecto de las aproximaciones desestabilizadas, "considerando siempre la posibilidad de motor y al aire".
Las cinco actitudes peligrosas, y por qué el antídoto no basta
El Risk Management Handbook de la FAA cataloga cinco actitudes peligrosas que degradan la decisión del piloto, cada una con su antídoto: la antiautoridad ("no me diga qué hacer"), la impulsividad ("hágalo ya"), la invulnerabilidad ("eso no me pasa a mí"), el machismo ("yo puedo") y la resignación ("no sirve de nada"). El mismo manual recuerda la estadística del NTSB de que, en las últimas dos décadas, cerca del 85% de los accidentes tuvo el error del piloto como causa.
Las actitudes peligrosas explican parte del sesgo de continuación, pero no todo. El estudio de Berman y Dismukes señala que el sesgo nace de la interacción entre influencias sociales y organizacionales, los límites de la cognición humana y la situación misma. El piloto que continúa no es, la mayoría de las veces, el macho del manual. Es el profesional competente que recalibró, vuelo tras vuelo, lo que considera riesgo aceptable, porque continuó muchas veces y salió bien. Con cada aterrizaje exitoso en condición marginal, la condición marginal se vuelve normal.
La presión que la empresa crea sin darse cuenta
En el taxi aéreo y en la aviación ejecutiva, el pasajero es el cliente, está a dos metros de la cabina y, muchas veces, paga por el vuelo que acaba de pedir. La presión para continuar no necesita decirse. Está:
- En la programación que pone el aterrizaje en el destino como la única opción aceptable, sin alternativa acordada antes del despegue.
- En lo comercial que vendió el vuelo con horario cerrado a una pista que no admite el avión con el peso previsto.
- En la ausencia de costo por continuar y el costo visible de desistir: alternar significa explicar al cliente, pagar hotel, reprogramar.
- En la cultura en que el piloto que ejecutó el motor y al aire o alternó debe justificarse, y el que continuó y salió bien es elogiado por su eficiencia.
- En la experiencia en el modelo. La alerta de la ANAC registra que los dos pilotos del Cessna 560 tenían 3.000 y 4.700 horas totales, pero solo 100 y 30 horas en el tipo. La experiencia general da confianza; la experiencia en el modelo es la que da margen.
Ninguno de estos puntos aparece en un informe como "presión del pasajero". Aparecen como "falla de juicio de la tripulación". El juicio falló en la cabina, pero las condiciones para la falla se armaron en la oficina.
Sacar la decisión de los hombros del piloto en el momento equivocado
La defensa contra el sesgo de continuación no es pedirle al piloto que resista mejor la presión en el momento en que es máxima. Es mover las decisiones hacia antes, a cuando el sesgo todavía no actúa, y dejar a la cabina solo la ejecución de lo ya decidido:
- Criterios numéricos definidos en tierra. Pista mínima, viento de cola máximo, techo y visibilidad mínimos, ventana de estabilización. Un número decidido con calma no se negocia en final.
- Alternativa acordada antes del vuelo, con el pasajero informado de que existe. La alternativa que el cliente ya conoce cuesta menos activarla.
- Autoridad de decisión escalonada. Un vuelo con riesgo alto en la evaluación prevuelo exige la aprobación del gerente de operaciones. El piloto deja de ser el único que dice no.
- Motor y al aire y alternativa sin consecuencia, tratados como procedimiento normal y registrados como evento de prevención, no de falla.
- Medir y mostrar. ¿Cuántos vuelos se alternaron o ejecutaron motor y al aire en el mes? Si el número es cero, el sesgo está operando, y la empresa no lo ve.
Dónde entra Alis
El FRAT de Alis es la decisión tomada antes. La evaluación de riesgo prevuelo cruza aeronave, ruta, meteorología, naturaleza del vuelo, vuelo nocturno, tramo sobre agua, terreno montañoso y las amenazas reportadas por otros operadores en el mismo aeródromo, y devuelve un puntaje con la autoridad de decisión correspondiente: riesgo bajo sigue la planificación, riesgo medio pide revisión de los factores con el piloto al mando, riesgo alto exige la aprobación del gerente de operaciones y mitigación de los factores. El piloto llega al avión con la decisión difícil ya tomada por quien tenía tiempo y distancia para tomarla.
El Flight Kit coloca junto a esa decisión las dimensiones de las pistas, la elevación de los aeródromos, la meteorología, los NOTAM y el peso estimado, para que la pista corta o el peso superior al previsto aparezcan en la planificación. Y el registro del vuelo, en el diario de a bordo, deja la huella de que la alternativa o el motor y al aire se hizo, para que el número de "cero motor y al aire en el mes" no sea una ilusión.
Para el método de evaluación de riesgo, el artículo sobre FRAT y PAVE describe cómo se estructuran los factores; y el de TEM y CRM en la práctica trata de cómo la tripulación gestiona la amenaza que llegó de todos modos.
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Este artículo tiene carácter informativo. Las conclusiones sobre el sesgo de continuación son las de Berman y Dismukes (NASA Ames, "Pressing the Approach", Aviation Safety World, diciembre de 2006) y de Orasanu y colegas (NASA, 2001); las actitudes peligrosas y la estadística del NTSB son las del Risk Management Handbook de la FAA (FAA-H-8083-2A); los datos de motor y al aire son del informe final del Go-Around Decision-Making and Execution Project (Flight Safety Foundation, 2017); el caso brasileño es el de la Alerta de Vuelo AV n.º 01/2016 de la ANAC. El texto no sustituye la orientación del responsable de las operaciones ni el manual general de operaciones de la empresa.