Todo sistema de gestión de la seguridad operacional depende de una materia prima que no se compra: la información sobre lo que estuvo a punto de salir mal. El incidente que no llegó a accidente, la aproximación que se continuó cuando debió abandonarse, la pieza instalada con la instrucción equivocada y descubierta al día siguiente. Quien sabe eso es quien estuvo allí. Si esa persona no lo cuenta, el SMS se queda con los indicadores que el sistema logra medir por sí solo, y ninguno de ellos muestra lo que aún no ha ocurrido.
La pregunta que toda operación debería hacerse no es "¿tenemos un canal de reporte?". Es "¿por qué, teniendo canal, casi nadie lo usa?".
Qué es la cultura justa
El término viene de James Reason, quien en los años 1990 describió la cultura de seguridad como una combinación de cuatro componentes: cultura de reporte, de aprendizaje, flexible y justa. La definición más usada hoy es la del Reglamento (UE) 376/2014, que trata del reporte de sucesos en la aviación civil europea. En traducción libre, cultura justa es aquella en que los operadores de primera línea no son sancionados por acciones, omisiones o decisiones acordes con su experiencia y su entrenamiento, pero en que no se toleran la negligencia grave, las violaciones deliberadas ni los actos destructivos.
La OACI, a propósito, no define el término. El Anexo 19 y el Doc 9859 prefieren establecer los principios de protección de la información de seguridad y describir una cultura "justa y equilibrada" como uno de los componentes de la cultura de seguridad positiva, dejando a cada Estado y a cada organización la tarea de decir dónde queda la línea.
Y la línea es el punto. La cultura justa no es una cultura sin sanción. Es la distinción clara, conocida por todos y aplicada con consistencia, entre tres cosas:
- Error honesto. La persona hizo lo que hizo creyendo estar en lo correcto, con la experiencia y el entrenamiento que tenía. Respuesta: entender por qué el error fue posible y corregir el sistema.
- Comportamiento de riesgo. La persona eligió un atajo sabiendo que existía, porque el riesgo parecía pequeño o porque "todos lo hacen". Respuesta: entrenar, cambiar el incentivo, eliminar la norma informal.
- Negligencia grave o violación deliberada. La persona sabía, tenía alternativa y eligió el riesgo. Respuesta: disciplina.
Una operación en que el error honesto se sanciona no aprende, porque nadie cuenta. Una operación en que la violación deliberada no se sanciona tampoco aprende, porque quien cumple la regla percibe que no vale. Ambas son injustas, y ambas secan el reporte.
Qué exige el RBAC 135 de la política de seguridad
Esto no es solo buena práctica. El RBAC 135, en la sección 135.705, exige que el operador de taxi aéreo defina una política de seguridad operacional que, entre otras cosas, incluya una política para reportes de seguridad operacional e indique claramente cuáles son los tipos de comportamiento considerados inaceptables por la organización, así como las circunstancias en las que no se aplicarán acciones disciplinarias. La política debe estar firmada por el gerente responsable, comunicada con visible respaldo de la alta dirección y revisada periódicamente.
En otras palabras: la regla brasileña pide que la línea entre error y violación esté escrita y firmada. Muchas políticas de seguridad cumplen el requisito con una frase genérica sobre "no sancionar el error honesto". Pocas dicen, con ejemplos, qué considera inaceptable la empresa, y menos aún se aplican con la consistencia que hace que el piloto les crea.
Para los talleres, la sección 145.214 del RBAC 145 exige un SMS con política y objetivos de seguridad y responsabilidades definidas en todos los niveles, y vale el mismo razonamiento: el mecánico que descubrió su propia instalación equivocada solo lo cuenta si sabe qué ocurre después.
Qué ya garantiza la ley brasileña
Hay una capa que muchos operadores desconocen. La Ley 12.970/2014 reescribió el capítulo del Código Brasileño de Aeronáutica sobre el SIPAER y dio base legal a la protección del reporte:
- Art. 88-A. La investigación SIPAER existe "únicamente en provecho de la prevención de accidentes aeronáuticos, incidentes aeronáuticos y sucesos en tierra". No es un instrumento para determinar culpa.
- Art. 88-B. Se desarrolla de forma independiente de cualquier otra investigación sobre el mismo evento, y quien participa en ella no puede participar en las otras.
- Art. 88-I. Los datos de los sistemas de notificación voluntaria de sucesos son fuentes SIPAER. Esa fuente, y los análisis y conclusiones de la investigación, no se utilizarán con fines probatorios en los procesos judiciales ni procedimientos administrativos, y solo se entregarán mediante requerimiento judicial. Toda información prestada al SIPAER "será espontánea y estará basada en la garantía legal de su uso exclusivo con fines de prevención".
El canal nacional es el RCSV, el Reporte al CENIPA para la Seguridad de Vuelo (Relato ao CENIPA para a Segurança de Voo). La Portaria Conjunta 5.754/COMAER/ANAC, de 2021, lo define como parte del sistema de reporte voluntario del Estado brasileño, protegido por la Ley 12.970: el reporte recibe tratamiento primario del CENIPA, la información no se pone a disposición antes de su desidentificación, la finalidad principal es estadística, y se resguarda la identidad del autor y de las personas mencionadas. La misma portaria delimita la línea: el reporte voluntario no sirve para relatar hechos que constituyan delito o violación intencional de reglamento.
Es decir: para el reporte que va al Estado, la protección existe en la ley. Lo que falta, en la mayoría de las operaciones, es la protección dentro de la empresa, donde la persona que reporta está a una sala de distancia de quien decide la escala.
Por qué el reporte no llega
Quien pregunta a pilotos y mecánicos escucha siempre las mismas razones:
- "Me va a caer a mí." La política dice que no, pero al último que reportó lo llamaron a conversar.
- "No sirve de nada." El reporte entra, nadie responde, la condición continúa. Reportar pasa a ser trabajo sin retorno.
- "No fue nada del otro mundo." El evento fue absorbido por la rutina. Sin ejemplos concretos de lo que la empresa quiere saber, el piloto solo reporta lo que ya se volvió incidente.
- "Es mucho trabajo." El formulario es largo, está en la oficina, pide datos que el piloto no tiene a mano.
- "Todos van a saber que fui yo." En una operación de ocho pilotos, el reporte "anónimo" sobre el vuelo del martes no es anónimo.
Ninguna de estas razones se resuelve con un cartel. La primera se resuelve con la política del 135.705 escrita con ejemplos y aplicada sin excepción. La segunda, con respuesta a cada reporte y acción visible. La tercera, con la lista de qué reportar. La cuarta, con el canal en el bolsillo. La quinta, con la opción de anonimato real y con la gestión tratando el reporte por su contenido, no por su autor.
Dónde entra Alis
El módulo de SGSO de Alis (SMS) fue diseñado para la parte que la ley no cubre: el reporte dentro de la empresa. El reporte de peligro se hace desde el dispositivo, en la plataforma o en el hangar, con foto, y puede ser identificado o anónimo; en el reporte anónimo, no se pide ni se registra al autor. El reporte entra en la cola de investigación de sucesos, pasa a la matriz de riesgo y sigue al seguimiento de las acciones. El panel acompaña el indicador de eventos de reporte no obligatorio, que es la medida más honesta de cuán viva está la cultura de reporte. Y la política de seguridad, con la línea entre error y violación, queda documentada en el mismo lugar en que se audita el SMS.
El artículo sobre SMS en la práctica para el RBAC 135 describe los cuatro componentes del sistema; el de sesgo de continuación muestra el tipo de evento que solo llega al SMS si alguien lo cuenta.
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Este artículo tiene carácter informativo. Los requisitos citados son los del RBAC 135 (Enmienda 07, sección 135.705) y del RBAC 145 (Enmienda 08, sección 145.214); las disposiciones legales son las de la Ley n.º 12.970/2014; el RCSV se describe conforme a la Portaria Conjunta n.º 5.754/COMAER/ANAC, de 2021; la definición de cultura justa es la del Reglamento (UE) n.º 376/2014, en traducción libre. El texto no sustituye la consulta de los actos normativos ni la orientación jurídica y del responsable del SGSO de la organización.